Web予約フォーム

治療のご予約でメールをいただく際には、お名前・ご年齢・症状・ご希望の予約日時をお書き下さい。

《記入例》

お名前

多摩 〇子

メールアドレス

123abc@ne.jp

電話番号

090-1111-1234

問い合わせ内容

初めての予約をお願いします。

以下のような症状があります。

慢性的な肩こり・頭痛で悩んでいます。

最近は不眠気味で、疲れやすく不安感もあります。

病院へ行き診察しても異常なしと言われます。

 

予約希望日時

〇月〇日の〇〇時を希望します。

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予約の空き状況は、事前に予約状況のページをご覧いただくとわかりやすいと思います。

ご予約された日時は、気軽にキャンセルされないように願います。

当日キャンセルは、キャンセル料をお支払いいただきます。

では、あなたからのご連絡をお待ちしております。

*携帯・スマホからのメールの場合、当院からの返信が着信されない場合があるようです。予約確認の返信メールが12時間以上経ってもない場合、お電話で確認してください。

ご記入は、下記のフォームからお願いします。

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電話番号 (必須)

問い合わせ内容(お悩みの症状、ご年齢、予約希望日時、ご相談・その他)

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